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DEMANDE DE LICENCE 2012
PREMIÈRE LICENCE : FOURNIR UN CERTIFICAT MÉDICAL
AUTORISANT LA PRATIQUE DU CYCLOTOURISME
| Nom et Prénom (1) :
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| Adresse (2) :
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| Code Postal :
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________ Ville :
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| Numéro de licence
(Obligatoire) : |
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| Téléphone :
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| Date de naissance :
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_____________________________________ |
| Adresse Email :
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Cochez la case correspondant à votre choix :
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ADULTE PETIT BRAQUET SANS REVUE |
67,70 € |
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ADULTE PETIT BRAQUET AVEC REVUE |
90,70 € |
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ADULTE PETIT BRAQUET(+) SANS REVUE |
77,00 € |
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ADULTE PETIT BRAQUET(+) AVEC REVUE |
100,00 € |
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ADULTE GRAND BRAQUET SANS REVUE |
110,00 € |
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ADULTE GRAND BRAQUET AVEC REVUE |
133,00 € |
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COUPLE PETIT BRAQUET SANS REVUE |
120,40 € |
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COUPLE PETIT BRAQUET AVEC REVUE |
143,40 € |
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COUPLE PETIT BRAQUET(+) SANS REVUE |
139,00 € |
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COUPLE PETIT BRAQUET(+) AVEC REVUE |
162,00 € |
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COUPLE GRAND BRAQUET SANS REVUE |
205,00 € |
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COUPLE GRAND BRAQUET AVEC REVUE |
228,00 € |
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COUPLE PETIT ET GRAND BRAQUET SANS REVUE |
162,70 € |
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COUPLE PETIT ET GRAND BRAQUET AVEC REVUE |
185,70 € |
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COUPLE PETIT(+) ET GRAND BRAQUET SANS REVUE |
172,00 € |
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COUPLE PETIT(+) ET GRAND BRAQUET AVEC REVUE |
195,00 € |
Remplir une feuille par adhérent
(1) si couple petit et grand braquet préciser celui qui a l'assurance
Grand Braquet.
(2) Uniquement en cas de changement
PAIEMENT : Chèque Espèces |